Cochez les cases ci-dessous selon la gravité des symptômes que vous manifestez et leur impact sur les fonctions de la vie quotidienne. Totalisez votre score à l’aide des valeurs dans les cases sélectionnées et montrez le formulaire rempli à votre médecin pour pouvoir, ensemble, suivre vos progrès selon les résultats.
Frustré par la MG
0
Difficulté à utiliser mes yeux en raison de ma MG (p. ex. vision double)
Difficulté à manger en raison de ma MG
Mes activités sociales sont limitées en raison de ma MG
Ma capacité de faire des activités de loisir ou relaxantes est limitée en raison de ma MG
Difficulté à subvenir aux besoins familiaux en raison de ma MG
Dois planifier ma vie autour de ma MG
Dérangé par les limites de mon travail (y compris le travail à domicile) causées par ma MG
Difficulté à parler en raison de ma MG
Perte d’une certaine indépendance (p. ex. conduite, magasinage, faire les courses) en raison de ma MG
Déprimé en raison de ma MG
Difficulté à marcher en raison de ma MG
Difficulté à me déplacer en public en raison de ma MG
Sentiment d’être dépassé par ma MG
Difficulté à faire ma toilette en raison de ma MG
Pas du tout=0
Un peu=1
Beaucoup=2
Nom du patient :
Date:
Score total
(somme des valeurs dans les cases cochées)
(sur 30)
Nom du patient: xxxxx
Date: xxxxx
Score total0
Évaluation MG-QoL15r d’après Burns TM et coll. 20161. L’information contenue sur cette page est à visée éducative à l’intention des professionnels de la santé. Elle ne remplace ni le jugement ni le diagnostic clinique d’un professionnel de la santé.
Références :
Burns TM, et al. Muscle Nerve. 2016;54(6):1015-1022.
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